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前庭康復治療的概念（通遼店邱宏嬌）

1．前庭康復治療概念

前庭康復治療（簡稱前庭康復）是針對前庭受損的患者采用非藥物、非創傷性、不同于一般通用運動的、具有高度專業化的訓練方法而進行的特殊治療，包括外周性康復（單側外周性前庭受損主要通過前庭代償實現）、中樞性康復（針對前庭中樞功能障礙表現的前庭功能亢進而進行的康復）、替代性康復（針對雙側前庭受損而進行的康復）、視覺沖突性康復（針對視覺信息與其他感覺信息沖突導致的眩暈、頭暈和不穩而進行的康復）及防跌倒康復（針對有跌倒風險而進行的康復）。通過前庭康復，有望使患者達到眩暈和平衡障礙、自發性眼震和傾倒消失的狀態。

2．前庭康復基礎

①前庭反射的交叉偶聯機制是前庭代償的基礎：前庭-眼反射（VOR）和前庭-脊髓反射（VSR）以對側傳導通路為主、同側傳導通路為輔；前庭聯合為連接兩側前庭核之間的傳導通路，兩側的前庭核由此獲得對側的信息，以實現兩側協同。因此，一側前庭結構受損后，中樞可以從對側前庭結構獲得有關信息，激活患側前庭核神經活動和抑制對側前庭核神經活動，使雙側VOR、VSR和VCR（前庭-頸反射）逐漸達到對稱，實現前庭代償。

②視反射特點是替代性康復的基礎：視眼動通路與前庭眼動通路共享腦干的某些結構，因此兩系統間有交互反應機制。雙側前庭外周受損后，反復進行視眼動訓練有助于代償低下的VOR增益，使滯后眼速能跟上頭速，保持清醒的動態視力。

③本體覺介導的頸反射也是替代性康復的基礎：頸部深感覺與前庭之間也存在著交互反應機制。雙側前庭外周受損后，反復進行主動式頭眼協調性訓練，可增加頸部深感覺-前庭交互反應的參與機會，促進COR(頸眼反射)來替代低頻VOR。

④認知機制是各類前庭康復的基礎：前庭與知覺認知間存在前庭-認知交互反應機制；前庭眼動反射或視眼動反射，神經沖動在反射通路中傳導至效應器時，也同時傳至其他相關中樞，后者對效應器的狀態進行調節。此外，通過皮質空間知覺定位進行某些程度的代償也是前庭康復的機制之一。

3．影響前庭康復因素

①繼發性損傷（肌肉或骨骼損傷）、臥床、恐懼、焦慮或其他因素帶來的活動減少程度。

②他練（在醫師/康復師的指導下進行）與自練（按醫師/康復師的處方在家進行）。

③主動練（患者進行康復訓練）或被動練（采用儀器設備進行康復訓練）。

④康復訓練強度：持續時間、運動速度、運動角度等。

⑤病人的理解和積極、主動的參與程度。

4．前庭康復方案：前庭康復訓練由簡到繁、由慢到快，由小角度到大角度，早期必要時給予前庭抑制藥。根據不同方案，決定每次訓練時間，一般不少于15-20分鐘，每日不少于兩次。

①外周性康復

搖頭固視：頭上下、左右搖動時，眼固視前方中心靜止的視靶。

交替固視：頭在前方兩個靜止視靶間轉動，眼交替固視視靶并與頭動方向一致。

分離固視：前方置兩個靜止視靶，眼固視抵達一個視靶后再動頭，接著眼再移固視抵達另一視靶再動頭。

反向固視：眼隨一個移動視靶轉動，頭向視靶相反方向移動。

②中樞性康復

VOR抑制：頭隨一個移動視靶移動，眼固視移動視靶與頭同方向移動。

反掃視：頭在兩個靜止視靶間不動，眼注視與示意視靶相反的視靶。

記憶VOR：頭眼同時對準中心靜止視靶，然后閉目，頭轉向一側，眼不隨頭動，固視記憶中視靶位置。然后再睜開眼，看看眼睛是否還在視靶上，偏離多少。

記憶掃視：頭眼同時對準非中心靜止視靶，記住后閉目，頭眼同時轉向正中位，頭不動眼掃視記憶中的視靶。然后再睜開眼，看看眼睛是否在視靶上，偏離多少。

③替代性康復

反射性掃視：頭不動，眼快速交替固視兩個靜止的視靶。

頸眼反射：前方置兩個靜止視靶，轉頸頭對準一個視靶，眼隨后跟進固視同一視靶，再轉頸頭對準另一個視靶，眼隨后跟進固視。

記憶VOR：同上。

記憶掃視：同上。

④視覺強化性康復

在持續性運動性視覺背景中，通過頭眼協同固視中心視靶或多個視靶，增強VOR反應和視-前庭交互反應能力。

⑤防跌倒康復

肌張力康復：五次坐起（先坐在椅子上，然后迅速站起，再慢慢坐下，再迅速站起），坐位單腳抬起（重病人）或單腳站立（輕病人，可從扶凳子到徒手），提跟抬趾（可從坐位到徒手，再到海綿墊子上）。

重心變換康復：雙腿快速交替抬起或站立、雙臂盡可能前伸、正常行走聽到指令突然轉髖。

平衡協調康復：馬步站立頭眼隨手移動、弓步站立雙手一上一下傳球、雙足跟足尖行走。

步態功能康復：從座位站起計時走、腳跟腳尖成一條直線走、常速變速行走或轉頭條件下行走。

5．前庭康復程序

①前庭康復的基線評估：通過病史、臨床查體、實驗室檢測對前庭損害性質（毀損性或非毀損性），損害系統（前庭、眼動、視覺、深感覺），損害部位（外周性、中樞性、混合型，水平性或垂直性），損害程度（完全性、不完全性），損害側別（單側性、雙側性）進行評估，結合患者的主觀感覺（重度、中度、輕度）和對康復訓練的配合程度（積極、消極），對代償或替代潛能（有或無，完全性或不完全性）做出評估，并對原發疾病做出評估（單一疾病或一種以上疾病、急慢性或進展性疾病、有無合并癥等），為前庭康復療效評價奠定基礎。

②前庭康復的方案選擇：外周單側損害選用外周性康復方案；外周雙側不完全損害選用外周性康復+視覺強化性康復方案；外周雙側完全損害選用替代性康復方案；視覺性高敏性反應選用視覺強化性康復方案；中樞性VOR反應增高選用中樞性康復（VOR抑制+記憶VOR）+視覺強化性康復方案；中樞性固視功能障礙選用中樞性康復（反掃視+記憶掃視）方案；混合型損害選用外周性康復+中樞性康復+替代性康復方案；非毀損性非特異性表現試用外周性康復方案、中樞性康復方案、視覺強化性康復方案中的一種或幾種方案。對跌倒風險高的，應增加防跌倒康復中的一種或幾種方案。

③前庭康復的效果評估：前庭康復治療后4-6周進行（有防跌倒康復的適當延長），包括病史詢問、臨床查體、功能檢測等。根據評估結果決定是否調整康復方案。

                           通遼店驗配師 邱宏嬌

                           地址內蒙古通遼市科爾沁區科爾沁大街市醫院西側峰力助聽器

                           電話 0475-8311323